失智老人照护系列3：根据案例，如何制订照护方案？附详细照护方案及措施依据

Original 许院长养老运营消消乐

2024-10-06

来源：摄图网

整理了失智老人照护系列，共12个案例，加上练习题，分期发送。

第一期、第二期已发送（点击传送），这是第三期。仅供参考学习。

【情境描述】

马奶奶，78岁，回族，既往患有高血压病史30余年，间断用药，血压波动不稳。1年前，突发脑梗塞，口眼歪斜、右侧肢体偏瘫，3月前，马奶奶在如厕的过程中不慎跌倒，导致腰椎压缩性骨折，生活不能自理。持续性腰部疼痛，不能久坐，导致老人情绪低落，烦躁不安。进食量少甚至不愿进食，体重明显下降。

马奶奶退休前为某街道办事处主任，大专文化程度，丧偶，独居，育有两子，儿子雇了一位保姆照顾母亲的日常生活，但马奶奶和保姆经常因为民族差异和生活习惯不同而发生冲突，因此让儿子辞退了保姆，同意入住养老机构。

马奶奶生活在西部的省会城市，居住的小区所在地有一家日间照料中心及一家公立的老年公寓，收费都比较便宜，但无回民餐厅，离家约15公里处，有一家私立的医养结合的民族养老院，环境优雅、设施设备齐全、专门设有回民餐厅。

【任务要求】

您作为养老机构的一名工作人员，认为老人应入住哪个类型的养老机构？请确定老人目前所存在的主要健康问题，制定较详细照护方案，解释措施依据，并能与老人、家属、其他相关专业人员沟通，保证照护工作的有效性和可延续。

制定方案时请考虑到：直观性/展示效果；功能性/专业正确；持久性/当前与远期的照护目标；工作过程/流程导向；经济性/适度合理；社会接受度；家庭、社会与文化环境；创造性要求。

照护方案应包括以下三个方面：明确问题；提出照护方案；解释为什么这么做，而不是选择其他解决方案的原因。

老人基本资料

称呼	马奶奶	年龄	78	性别	女	文化程度	大专
婚姻	丧偶	退休前职业	街道办事主任	民族	回	家庭成员	两子
疾病诊断	高血压病史30年，脑梗有跌倒史，腰椎压缩性骨折腰疼
自理能力	较差，照护等级应在四级以上

一、养老机构选择

马奶奶是回族人，生活习惯和饮食习惯和汉族人不一样，选择有回民餐厅的养老机构生活适应更快，可以避免一些饮食上问题。另外有老人有慢性病高血压和脑梗，加上骨折后自理能力进一步下降、也需要进行康复训练，只有医养结合性养老机构才可以满足其需求。

选择依据：

1、照护等级。基础疾病：高血压、脑梗后遗症、腰椎压缩性骨折，不能自理；

2、照护需求：需要专人看护和照顾，日间照料机构不能满足其身体照护需求。更重要的是养老机构能够满足其个性化饮食，设有民族餐厅；

3、经济能力：老人本身是街道办退休人员，属于基层公务员，有一定的经济能力，此外，其儿子为其请过居家保姆，说明经济能力尚可；

4、老人意愿。老人也同意入住养老机构。

二、健康问题

1、基础疾病：高血压病史30年，脑梗、右侧肢体偏瘫、椎体压缩性骨折、持续疼痛、不能久坐；

2、身体照护：需要医疗康复服务，药物管理和发放，血压监测；此外，由于右侧肢体瘫痪，进食、如厕、穿衣等基本生活皆需要照料；

3、复健层面：右侧肢体瘫痪，防止肌肉挛缩，防止身体机能进一步衰退；骨折后遗症康复；

4、心理层面：老人没有明显的心理问题，判断因为疾病带来的病痛会对心理有一定的消极影响。

三、照护方案

解决方案按照需要的紧迫性排序。

1、饮食照料：营养师根据老人身体制定个性化饮食方案，高血压饮食、回族饮食。

（1）与老人交流，尝试找到食欲变差原因，请医生诊断评估是否有疾病导致体重下降。或是因为疼痛引起；

（2）尽量根据老人饮食喜好做好配餐，食物应荤素搭配、营养均衡、柔软易嚼碎、色香味俱全，注意食品安全，避免猪肉；

（3）给予低盐低脂低胆固醇饮食，添加绿叶蔬菜和水果和木耳，进食含钙丰富的食物如牛奶、虾皮、豆腐等；

（4）饮食环境：布置温馨、保持清洁、播放轻音乐、条件合适的时候配置无障碍餐具，锻炼老人的残余功能；

2、生活照料：

（1）个案评估员综合老人的身体情况判断，分清楚哪些是老人自己能做的，哪些需要工作人员协助；

（2）自己能做的，鼓励老人自己做；不能做的，督促工作人员执行到位；

（3）帮助老人洗漱、修饰、如厕；

（4）由于老人生病活动能力有限，要对其生活居室进行精心布置，避免枯燥，偶尔使用轮椅等助行工具外出晒太阳或参加集体活动。

3、精神心理照护：

（1）理解老人的持续存在的疼痛对老人情绪的影响，对老人烦躁情绪予以理解包容；

（2）经老人同意，可以播放老人爱听的音乐，帮助老人减轻疼痛感；

（3）给老人多给予关心，同时要给予鼓励，让老人树立康复的信心；

（4）在入院初期，为了让老人尽快适应机构生活，可以让家属多陪伴老人，让老人有安全感；

（5）待老人适应后，鼓励老人结识新朋友，以缓解孤独，获得更多支持。

4、疾病健康教育和协助服药

（1）讲解骨折康复的时间，促进康复的方法。讲解高血压和脑梗疾病相关知识：高血压和脑梗之间关系、脑梗后遗症康复训练的重要性、脑梗发病先兆识别、低体位血压临床表现和紧急处理方法；

（2）遵医嘱给药，讲清楚用药种类和方法，注意口服用药注意事项，并观察不良反应，监督依从性。请医生或护士来对老人进行高血压用药教育；

（3）定时检测血压。

5、康复训练：

（1）康复师评估其功能，老人、家属和护理员参与制定康复计划；

（2）近期：急性期睡硬板床协助其向左翻身做记录，用枕头和体位垫促进舒适，使用性价比高气垫床协助其在床上做一些关节主动和被动运动、按摩；

（3）等老人骨折恢复后疼痛减轻后，协助其下床活动，步行训练循序渐进：用轮椅推老人到户外活动晒晒太阳，协助穿脱衣服训练，选择开襟上衣和松紧带裤子。

6、预防跌倒：

使用汉化版STRATIFY跌倒风险评估量表，评估跌倒风险性

（1）选择看合适衣服，衣、裤和鞋不宜过长大，不穿拖鞋；

（2）环境布置：老人常活动地方要无障碍，不要堆放杂物和设置扶手，地面保持干燥；

（3）行走训练要慢，陪伴活动。

7、延伸服务：

等老人骨折恢复后，鼓励老人多参加集体活动：

（1）健康团体促进活动如音乐照护，吸引社会上志愿者到机构开展活动。邀请医院专家做一些健康讲座、开展义诊；

（2）教会老人使用智能手机如微信视频功能，增加与家人和朋友交流机会；

（3）引入智慧养老技术.

8、机构管理：

（1）入住初期：机构提供养老机构相关信息，让老人到现场实地考察机构的环境，养老机构工作可以提供试住服务。充分与老人、家属沟通，办理入院相关事宜。尽快引导老人适应机构生活。在老人身体允许的情况下，带老人熟悉机构环境、熟悉护理人员和周围老人，以及在机构中的一日生活安排和饮食安排。可以让家属在入院初期多陪伴老人，让老人尽快入住养老机构；

（2）待老人适应后，视老人身体情况调整护理内容、增加康复训练，增加老人活动内容并且在日常管理，如每日晨会、护理查房、院部大查房的时候重点检查老人，并对护理员的服务质量进行考核；

（3）风险点控制：充分对老人老人情况进行评估，并确认其护理等级和所需服务是自己的机构所能提供的；签订合同时告知老人和家属每一条细则并规范存档；其护理风险点是预防跌跤、骨折、噎食、用药错误，此外也要防止脑梗的复发和压疮，所以要针对性的制定每一条预防措施和应急方案。

四、措施依据

1、疼痛照护：

老人背部若皮肤完整可以采用湿热敷缓解其疼痛，该方法经济有效易施行，从安全性注意防烫伤。考虑职业界限，经评估疼痛严重要汇报给医生，是否需要采用药物控制疼痛。长期目标性：早期下床活动可以预防慢性腰椎骨折疼痛的后遗症。

2、老人吞咽功能和胃肠功能完好，可选择经口进食而不是鼻饲。

由于老人不能久坐会引起疼痛和右侧偏瘫，根据老人身体条件选择左侧卧位护理员喂饭，当老人身体条件允许、疼痛减轻，可以鼓励坐位进餐，使用粗柄勺子增加手的握持力，发挥残余功能。

3、口腔护理方法有刷牙、用棉签、棉球擦洗。

老人不能久坐当腰部疼痛严重时，采取棉球擦洗使用棉签可能会出现棉丝黏连在牙齿缝隙里或者棉棒杆折断，棉球面积大清理更干净，用血管钳夹的紧使用更安全经济，血管钳可以消毒重复使用。若老人疼痛不严重时，可鼓励老人采取坐位左手刷牙。健康保护和经济性：择合适的漱口水，若无特殊情况，可用温开水，降低老人经济成本，为保证老人健康，其他漱口水不可长期使用，以防改变正常口腔菌群。

皮肤清洁有三种方法淋浴、盆浴和床上擦浴。由于洗澡时间较长，不能直接采用传统的淋浴方法可选择床上擦浴；如果养老机构设施条件允许，有开门无障碍的浴缸或者先进洗浴设备，老人可以平躺进行淋浴，这样清洁程度更高。

4、排泄照料：

老人腰椎骨折，持续疼痛，不能久坐。可以采用床上排泄，待老人疼痛好转，可以下床走动，可以鼓励老人床旁排泄，更容易排泄。夜间人手少，协助其床上排泄。床旁设有坐便器和助力扶手，可以发挥老人残余功能并能得到锻炼，同时减轻了护理员的照护负担节省人力成本。健康保护：清洗会阴预防尿路感染，老年女性尿路感染发病率高

5、精神心理照护：

（1）心理照护计划要根据老人入住机构不同阶段作调整，入住初期，要采取积极措施帮助老人尽快适应机构生活，帮助老人重建在养老机构中的生活规律。待老人适应后，可开展多种活动，重建老人的社会关系，丰富老人的生活。让老人在机构中感受到关怀和幸福；

（2）入住初期，马奶奶情绪烦躁多是持续腰部疼痛引起，所以，要理解和接纳老人，对老人多包容。初期，最紧迫的事情是减轻疼痛，由医生决定是否使用药物来减轻疼痛，已有很多研究结果表明，优美的音乐会使人减少疼痛，所以，可尝试使用音乐。入住初期让家人多陪伴，可以增加老人的安全感，尽快适应机构生活。待老人疼痛减轻、生活规律后，可以鼓励老人进行康复训练，安排康乐活动等。

6、加强老人疾病健康教育：

可以提高认知水平和服药依从性，请医生和护士进一步加强教育提高老人的信任感。因为高血压如果不坚持服药血压不平稳促使并发症发生增多。血压定期检测及时发现异常可以调整用药。

7、长期坚持康复训练：

对脑梗后遗症康复有促进作用，改善ADL的水平和自理能力，提高老人生活质量，并能促进骨折愈合，如关节被动和主动训练、按摩可以预防关节僵硬和肌肉萎缩。护理员要多给予鼓励，提高老人康复自信心和保持积极乐观的态度。

老人右侧肢体偏瘫，从长期照护目标来说，从协助穿衣到进行穿脱衣服训练，可以提高老人自理能力。选择开襟上衣和松紧带裤子，易穿脱方便操作。新的辅具使用：穿衣辅具、拉链辅具、系扣辅具和穿袜辅具。

从经济上：老人接受康复训练需要支付额外的费用，做好老人及家属思想工作，康复医师应依据实际需求制定康复训练计划，降低老人的经济负担。

8、跌倒预防：重视跌倒事件发生可能会增加老人失能程度。经评估风险表评定老人跌倒风险等级，床头贴上风险提示标志。衣服过长可以诱发老人跌倒。环境布置是预防老人跌倒首要因素，应该按照适老化环境要求布置和装修。重视行走训练，注意右侧肢体保护，使用辅具。

评估老人的地域和民族特点（宗教），个人习惯和喜好及身体情况（避免忌口的食物）选择合适类型食物。回族人不吃肉。

从健康保护和预防因素：由于老人有脑梗需要保持排便通畅，适当添加水果和蔬菜。

安全性：脑梗病人咀嚼功能较差，食物要柔软，或弄碎后再进食，预防噎食；

环境因素：温馨清洁环境有助于进食伴有良好的心情。

木耳具有软化血管作用，适合脑梗病人使用。